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산정특례 혜택은 의료비 부담이 큰 중증질환으로 치료할 때 환자가 부담하는 고액의 진료비와 장기간의 치료가 요구되는 질환자에게 환자 본인이 부담하는 진료비 부담을 덜어주는 제도이다. 지금 저와 함께 꼼꼼하게 알아보시고 혜택을 받아보시기 바랍니다.
산정특례 등록방법
건강보험가입자 중 병원에서 담당의사로부터 산정특례 지원 대상 질환( 중증질환자, 희귀 질환자, 중증난치질환자, 중증치매, 본인부담면제 결핵, 잠복결핵감염자)으로 판정받은 자이다.
등록절차
✅ 담당의사가 자필 서명한 '건강보험 산정특례 신청서'1부를 발급받는다.
✅ 건강보험 산정특례 등록 신청서 발급받아 요양기관에서 EDI 등록대행 신청하는 방법이 있습니다.
✅ 병원에 비치된 건강보험 산정특례 등록 신청서를 작성하여 팩스·우편·방문 등으로 가까운 국민건강보험공단에 신청하셔도 됩니다.
※ 구비서류를 가지고 30일 이내에 공단에 산정특례를 신청하시기 바랍니다.
※ 결핵의 경우는 질병관리청에 결핵환자신고보고를 진행해야 하며 결핵을 치료하는 모든 요양기관에서 산정특례 등록 신청 하시기 바랍니다.
산정특례제도 재등록 신청방법
재등록 신청방법은 최초에 신청과 동일합니다.
단 중증화상은 건강보험공단 지사에 신청하시기 바랍니다. (요양기관 대행신청이 불가합니다.)
산정특례 지원대상자 및 혜택
산정특례 지원대상자는 중증질환자, 희귀 질환자, 중증난치질환자, 중증치매, 본인부담면제 결핵, 잠복결핵감염자가 있습니다. 각각 산정특례 혜택이 다 다르니 본인에게 해당되는 부분을 확인하시고 혜택을 받으시길 바랍니다.
1. 중증질환자 산정특례 대상
✅중증질환 대상: 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 중증화상
✅외래, 입원진료: 병원비(요양급여비용) 본인부담 5%
✅암환자 적용기간: 5년이며 재등록이 가능합니다.
✅뇌혈관질환자 적용기간: 최대 30일(입원)
✅심장질환자 적용기간: 최대 30일(입원 또는 외래) 복잡 선천성 심기형 및 심장이식은 60일
2. 희귀 질환자 산정특례 대상
✅희귀 질환자 대상: 희귀 질환, 극희귀 질환, 기타 염색체이상질환
✅희귀 질환 적용기간: 5년이며, 재등록이 가능합니다.
✅상세불명 희귀 질환자 적용기간: 1년이며, 재등록이 가능합니다.
✅외래 또는 입원진료 병원비(요양급여비용): 본인부담 10%
3. 중증난치질환자 산정특례 대상
✅중증난치질환자 적용기간: 5년이며, 재등록이 가능합니다.
✅외래 또는 입원진료 병원비(요양급여비용): 본인부담 10%
4. 중증치매 산정특례 대상
✅특정기호(v800) 해당경우: 적용기간은 5년입니다.
✅특정기호(v810) 해당경우: 적용기간은 1년마다 60일이며, 요건이 충족될 때 60일 추가 인정이 가능합니다.
✅외래 또는 입원 진료 병원비(요양급여 비용) 본인부담 10%
5. 본인부담면제 결핵 산정특례 대상
✅결핵예방법 시행규칙 제3조에 따라 신고한 결핵환자 중 결핵 치료가 진행 중인 자가 항결핵제 내성 및 결핵 상병으로 확진받아 공단에 산정특례로 등록한자
✅적용기간은 치료결과보고에서 "완치" 또는 "완료"로 표시된 경우 "진단변경" 일 경우 "중단 및 평가미정"(전원 등) 일 경우"사망" 일 까지 산정특례 적용됨
✅결핵치료를 진료받은 당일 외래진료 또는 입원진료 시 본인부담금 없음
6. 잠복결핵감염자의 산정특례 대상
✅ 결핵예방법 제2조 제5호의 잠복결핵감염자이면서 공단에 산정특례로 등록한자
✅ 적용기간은 산정특례 적용시작일로부터 1년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우(단, 등록기간 종료 후 진료 담당의사의 의학적 판단하에 6개월 연장 가능)
✅ 잠복결핵치료를 진료받은 당일 외래진료 또는 입원 진료 시 본인부담금 없습니다.
※ 결핵의 경우 질병관리청에 결핵환자신고보고를 진행해야 하며 결핵을 치료하는 모든 요양기관에서 산정특례 등록 신청이 필요합니다.
산정특례제도 대상 혜택
✅ 외래 또는 입원진료: 질병과 관련된 입원진료, 고가의 의료장비 (CT검사, MRI검사, PET검사) 사용 및 약국 조제비 포함합니다.
✅ 본인부담: 요양급여의 5% (암, 중증화상), 10% (희귀 질환, 중증난치질환)
✅ 산정특례 혜택 기간: 병이 확정된 확진일로부터 30일 이내 신청하게 되며 확진일부터 5년간 혜택을 받을 수 있습니다.
(요양급여비용의 일부를 부담하는 항목만 해당하며, 비급여 검사항목은 제외됩니다.)
건강보험 산정특례 등록할 때 필요한 신청서 및 서류는 아래에서 다운로드하시기 바랍니다.
